Homem, 58 anos de idade, em atendimento em unidade básica de saúde, refere estar “mais ou menos”. Queixa-se de intestino “um pouco preso” e boca seca. Durante a consulta diz estar se sentindo mais tenso, com pouca paciência, preocupando-se demais com pequenos problemas. Refere, ainda, tontura quando se levanta e bebe mais água para a boca seca. Fazia tratamento para pressão alta há 1 ano com captopril irregularmente. Há 2 meses, seu médico anterior disse que ele teria transtorno de ansiedade e prescreveu nortriptilina e, para hipertensão, foi substituído o captopril por enalapril, pois a pressão não baixava. No final da consulta, diz não se dar bem com remédios para a pressão. Reconhece que com frequência não toma os medicamentos para pressão, pois tem preguiça e também, eventualmente, não se lembra. Ao exame físico, apresentou PA de 150×95 mmHg, FC de 74 bpm.
A pegadinha é culpar o anti-hipertensivo: boca seca, constipação e ortostatismo formam a assinatura do tricíclico.
Transtorno de ansiedade, manutenção: prefira ISRS ou ISRN; benzodiazepínico não é solução crônica.
Pressão alta em paciente que não toma o remédio não significa resistência nem falha da classe.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
Nortriptilina é antidepressivo tricíclico. Seu bloqueio muscarínico explica boca seca e constipação, enquanto o bloqueio alfa-1 adrenérgico favorece tontura postural e hipotensão ortostática. A associação temporal entre início do fármaco e o conjunto de sintomas torna o medicamento a causa mais provável.
Para transtornos de ansiedade, inibidores seletivos da recaptação de serotonina são opções de primeira linha por melhor segurança no uso prolongado. A fluoxetina pode ser iniciada em dose baixa e monitorada, pois algumas pessoas apresentam ativação ou aumento transitório da ansiedade no começo. Entre as alternativas, é a substituição racional.
A pressão de 150 × 95 mmHg não prova falha do enalapril porque o paciente admite adesão irregular. Antes de trocar a classe anti-hipertensiva, é necessário corrigir barreiras, simplificar o regime e confirmar medidas. Enalapril costuma causar tosse, hipercalemia, alteração renal ou angioedema, não a tríade anticolinérgica descrita.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A troca remove o tricíclico responsável por efeitos anticolinérgicos e ortostáticos e utiliza um ISRS, classe mais apropriada para tratamento continuado de ansiedade.
B) Incorreta. Diazepam pode aliviar ansiedade rapidamente, mas traz sedação, prejuízo psicomotor, tolerância e dependência. Deve ser reservado a situações selecionadas e por curto período, não substituir um tratamento de manutenção.
C) Incorreta. A troca do enalapril por anlodipino não aborda boca seca, constipação e ortostatismo induzidos pela nortriptilina. Além disso, a hipertensão está mal avaliada por baixa adesão.
D) Incorreta. Losartana é alternativa quando há intolerância verdadeira ao inibidor da enzima conversora, como tosse ou angioedema. Os sintomas apresentados não apontam para esse mecanismo.