Mulher, 58 anos de idade, comparece à consulta ambulatorial por prurido cutâneo intenso. Refere que há 7 meses iniciou prurido no tronco e nos membros inferiores, sem lesões cutâneas. Há 1 mês, evolui com piora progressiva do sintoma, que passou a ser diário, acometendo quase todo o corpo e interferindo em atividades diárias e sono. Tem diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, dislipidemia e osteoartrite. Faz uso de hidroclorotiazida, metformina, dapagliflozina, sinvastatina e tramadol. Ao exame físico, apresenta sinais vitais normais, pele com leve xerose e algumas lesões escoriadas em membros inferiores, sem outras anormalidades. Tem exames de hemograma completo, ureia, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT, FA e GGT normais. Hemoglobina glicada de 7,3%.
Pegadinha central: escoriação não é lesão primária; procure a causa do prurido.
Antes de prescrever outro remédio, revise e retire medicamentos potencialmente pruritogênicos.
Prurido persistente sem dermatose exige rastreamento dirigido de causas sistêmicas.
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Contexto
Prurido crônico sem lesão cutânea primária exige revisão de medicamentos e investigação de causas sistêmicas. As escoriações são consequência de coçar, e a xerose leve não explica, isoladamente, prurido intenso, generalizado e incapacitante. Opioides podem desencadear prurido por ativação de receptores opioides centrais e, em alguns casos, por liberação de mediadores mastocitários.
O tramadol, embora tenha ação opioide mais fraca, pode produzir esse efeito. Quando existe medicamento suspeito e não essencial, a primeira medida é suspendê-lo ou substituí-lo, observando a evolução. Se o sintoma persistir, a investigação deve ser ampliada para tireoide, deficiência de ferro, neoplasias hematológicas, hepatites, colestase e outras causas, conforme história e exame.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hidratação ajuda a xerose, mas corticoide tópico não trata prurido sistêmico nem deve ser aplicado apenas sobre escoriações sem dermatose inflamatória definida.
B) Correta (gabarito). Substituir o tramadol remove uma causa medicamentosa plausível e deve preceder a adição de fármacos sintomáticos de maior risco.
C) Incorreta. Gabapentina ou pregabalina podem ser úteis em prurido neuropático, urêmico ou refratário, mas não são a primeira escolha antes de retirar o agente suspeito.
D) Incorreta. Anti histamínicos são mais eficazes quando há urticária mediada por histamina. Em prurido opioide ou sistêmico sem urticas, o benefício costuma ser limitado.